玩得了猴子，管不了牛子，人类为啥还没有战胜ED？

2024年3月，白云山公司业绩年报显示，被誉为“国产伟哥”的“金戈”（枸櫞酸西地那非）2023年销售额近13亿元，按年大幅增长22.6%，毛利率更是高达91.76%，扣除成本后净赚11.8亿元。

如以“金戈”每粒均价45元计算，相当于中国每20名男士中便有1人服用“国产伟哥”。

现代男性，正越来越多地受到勃起功能障碍（以下简称ED）的困扰么？

这两天《黑神话·悟空》爆火。我有一个朋友在群里说，“他为此专门去配一台两万多的电脑，结果被罚睡客厅三个月”，群里中年男人纷纷表示“有这种好事？那不得不配了。”

流行病学调查数据显示，全世界约有1.5亿男性患有ED，在美国，33.7%的男性受ED的困扰，其中，40-70岁男性的总ED患病率为52%。一项对我国40岁以上男性的调查显示，40岁以上男性患病率为40.6%。

造成ED的生理学原因有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病和肥胖等，近年来，随着相关病症的年轻化趋势，以及不良生活方式的普及，越来越多的年轻人出现轻度或中度的ED现象。

治疗ED，似乎正在成为一片蓝海市场。然而，在和ED的搏斗中，人类似乎总是处于下风。

01 ED的技术前史：从神迹到手淫

在崇尚“男性气概”的古代希腊和罗马文化中，勃起的阳具被视作力量的象征，ED则是一桩让人难堪的事实。然而，在古代疾病解释体系中，男性往往不需要为这种难堪承担责任，他们被巧妙地“去罪化”了。

ED常被归咎为神迹、上帝的惩罚或女性的过错，与男人无关。在荷马史诗中，赫尔墨斯提醒奥德修斯注意，女神喀耳刻（Circe）具有使人丧失性能力的神力。

古希腊诗歌中也常常出现因无法与意中人享受雨水之欢，在“糟糠之妻”的床榻上兴致索然、表现不佳的男性形象，贺拉斯便曾描述过一个将自己糟糕的性表现归咎于妻子过于丑陋和肥胖的希腊男人。

斯多葛派富有哲理地总结道，一个人可能在一个伴侣前不育，但与另一个伴侣子孙满堂。

斯多葛学派

通过将过错转移给女性和神衹，古代世界的男性们有些自欺欺人地给自己留下了最后一丝尊严。

古典文明的终结和基督教时代的来临并未改变ED的超自然特征。不过，早期基督徒羞于谈论ED，在他们看来，ED与可憎的肉体欲望相关，和信仰相对立。奥古斯丁认为：生殖器是人类身体上使人蒙羞的一部分，他们随心所欲地兴奋，违抗作为主宰者的心灵。

早期基督教

勃起的阳具从力量的象征变成原罪的符号。基督徒既不像荒淫的罗马人那样表达对性的渴望，也不嘲笑ED，甚至对一切旨在刺激性欲的技术深恶痛绝。

换句话说，他们希望最好不要讨论此事，就当它不存在。

但是在世俗生活中，教会与民政长官们仍不得不面对一个棘手的问题：如果男性被妻子指控患有ED，那么是否应当准许他们离婚呢？

在司法实践中，为了证明指控的正当，当局会强迫ED嫌疑人进行公开的表演，命令一位“诚实的妇女”在众目睽睽之下对嫌疑人进行刺激，观察他的生理反应。约克郡的一份十五世纪的司法记录记载了倒霉的约翰接受生理检查的经过：

“证人露出了她的裸胸，用温暖的手握住和摩擦约翰的下体。她拥抱并频繁亲吻约翰，尽可能地激发他展示他的男性气概和性能力，劝告他如果不想丢脸，应该在此时此地证明自己是个男人。她向法庭报告，经过详细询问和审查，在整个过程中，约翰的下体只有大约三英寸长，没有任何勃起”。

好了，这下世世代代的人都知道这位约克郡的约翰患有ED了。

面对此等无妄之灾，古代和中世纪的男性不得不用医学与“神迹”对抗。不过，在现代医学出现之前，古代医学尚未摆脱其巫术起源，此时，无论东方和西方，医生大抵信奉“以形补形”的质朴原理。

古罗马和希腊的男人通过饮用血色的葡萄酒刺激性欲，他们还戴着公鸡和山羊生殖器制成的护身符，相信这些护身符能够起到催情和促进性功能的作用。罗马人还会将一些“性欲较高”的动物作为食物，他们吃掉兔子的生殖器，饮用鹰的精液。

13世纪的阿尔贝图斯·马格努斯（Albertus Magnus）被誉为中世纪德国最伟大的哲学家和神学家，在天文学、地理学和生理学领域亦著作颇丰，他经过仔细甄别，创造性地提出，烧烤狼的阴茎并食用可显著提高人的性功能。

马格努斯

类似的观念也存在于东方，古代中国医家总体上认为病因多为七情所伤和房事不当，病位在肾，或系肝肾同病。清代《药症忌宜》对ED治疗法做了较全论述，认为应食用“海狗肾、蛇床子、原蚕蛾、牛膝、雀卵、狗阴茎”。

只不过，在东方，“以形补形”观念延续至现代，在西方，这一观念却在17和18世纪土崩瓦解。

在一封写给女儿的信件中，17世纪法国宫廷史家赛维涅夫人（Madame de Sévigné）嘲笑自己的儿子在和情妇享受鱼水之欢时，未能勃起：

“他觉得自己被施了魔法，急急忙忙告诉我这件事。我们简直要笑疯了，我告诉他，看到他终于为自己的原罪受到惩罚，我开心极了。”

赛维涅夫人

从医学史的角度，赛维涅夫人的信却是一种知识形态和一种性经验的绝唱。

伴随着理性主义的兴起，在接下来的一个世纪，“魔法说”和“神迹论”逐渐破产，越来越多的医生开始将性无能视作一种普通的生理疾病；性无能也逐渐从一桩可被谈论的家庭趣闻演变为不可启齿的丑闻。

不过，启蒙时代的技术条件还不允许医生对这桩丑闻作出合理的解释，他们没有能力建构出糖尿病、高血压等现代医学概念，于是罪魁祸首指向了一桩可见的恶习：“手淫”。

反对手淫的十八世纪艺术作品

在启蒙时代的医学话语中，“手淫”被视作万恶之源，它损害了男性的生命活力，剥夺了被视作理性表征的自我控制能力，应当为癫痫、肺结核、男性的性无能，甚至人口消亡和文明衰落等一系列更为严重的结果负责。在18世纪脍炙人口的医学名著《手淫》（Onania）中，“手淫”被斥为“自我污染的罪行”（ the heinous sin of self-pollution），作者马坦（Martan）写道：

“在一些人身上，它导致了昏厥和癫痫；在另一些人身上，导致了肺结核；许多年轻人在沉迷于这种恶习之前是强壮健康的，但却被它耗尽，因为它剥夺了身体的香脂和生命的湿气，导致咳嗽或吐痰，干瘦虚弱，最终被送进坟墓。在另一些人身上，虽然它没有致命，但却导致了夜间和过度的精液排出；阴茎虚弱和勃起丧失，仿佛他们被阉割了”。

马坦等人的作品在十八世纪的欧洲引起了手淫大恐慌。尽管欧洲的人口从1700年的8146万增长到1820年的1亿3200万，增长率相当可观，但18世纪的欧洲人对周遭的人口趋势有着完全相反的判断，法国的孟德斯鸠曾哀叹，今日生活在欧洲的人口正在日益衰减。

在普遍的人口焦虑中，“手淫”成了个体理性、家族延续和人口生存的共同威胁，并迅速被纳入由家庭、学校等一系列权力结构密切监视和控制的权力网络，任何“手淫”行为均会招致极为严酷的惩戒。

除了惩戒外，18世纪末的医生萨缪尔·所罗门（Samuel Solomon）研发了一款抑制手淫的香膏，香膏的成分包括豆蔻、白兰地和甘莴，在使用时，男性需用冷水将香膏涂抹在自己的睾丸上。医生威廉·哈蒙德则主张，对会阴、睾丸和阴茎使用电击疗法可有效治疗ED。

不过，在亲身试验后，哈蒙德不得不承认，过程相当不愉快。

所罗门及其药膏

对性无能的恐惧很快从“手淫”延伸到其他领域，人们对儿童身体的发育缄默其口，禁绝儿童获得和性相关的知识，并通过男女分校等制度小心提防异性在学校中的亲密接触。我们进入了漫长的性压抑时代，直到20世纪末，人们才开始重审儿童性教育的必要性。

人类迈出了将ED祛魅化的第一步，但是科学主义理念与医学检测手段在这一时期发生了错位，导致无数年轻男女担负起莫须有的罪名。

ED的规范化治疗，还有待时日。

02 科学狂人与人类的性

19世纪，现代医学发现了睾酮（Testosterone）与性生活的关系，ED治疗才进入科学时代。

睾酮能够促进睾丸和前列腺等男性生殖组织的发育，并促进体毛增长、肌肉和骨量增加等第二性征。然而，对19世纪的医生来说，如何提升睾酮素水平构成了巨大的难题。

1889年，法国神经学家瑟嘉尔（Charles Séquard）采取了皮下注射方案，为自己自己注射了狗和豚鼠睾丸的提取素。尽管瑟嘉尔言之凿凿，称提取素使自己容光焕芳。但不久后，瑟嘉尔便不知何故完全中止了注射试验。

瑟嘉尔

不过，欧洲人没有放弃“青春永驻”的渴望，相比于皮下注射方案，俄裔法国医生塞尔日·沃罗诺夫（Serge Voronoff）更青睐腺体移植，这意味着通过外科手术将其他人或动物的睾丸移植到患者身上。

沃罗诺夫

沃罗诺夫最初只考虑人与人之间的移植。20世纪初，他开始将死刑犯的睾丸移植到年老体衰的百万富翁身上。移植实验引起了巨大的反响，对于许多心有余而力不足的富豪而言，腺体移植无疑是幸福生活的最后一根稻草。一时间，沃罗诺夫手术生意火爆，死刑犯供不应求。无奈之下，沃罗诺夫打起了动物的主意。

1917年，在美国富商波兹威克（Evelyn Bostwick）的赞助下，沃罗诺夫着手在山羊、绵阳和公牛等动物身上进行移植实验。1920年，沃罗诺夫完成了历史上第一例动物和人的睾丸移植，他将黑猩猩和狒狒的睾丸切片移植到了一位男性的阴囊中。

沃罗诺夫宣布自己的手术大获成功，睾丸移植不仅改善了患者的性生活，甚至能够有效缓解记忆力衰退等症状。在他的宣传攻势下，睾丸移植一时风靡欧美。为了满足大规模手术的器官需求，沃罗诺夫甚至在意大利小城文蒂米利亚（Ventimiglia）建立了猴子农场。

沃罗诺夫的讽刺画

奈何好景不长，实践最终证明，睾丸移植的效果极其有限，40年代之后，沃罗诺夫的商业帝国轰然倒塌。

03 当代ED治疗

在这一领域上，总有一代代科学家前仆后继。

战后，三种治疗方案异军突起，第一种是大众熟知的磷酸二酯酶5（简称PDE5）抑制剂法，第二种是注射疗法，第三种则是假体植入。

1998年，辉瑞在研发心绞痛新药的过程中，误打误撞地推出了第一个经美国食品药品监督管理局FDA批准的、有效治疗ED的口服药：西地那非，也就是中文世界俗称的“伟哥”，它能够有效抑制海绵体血管中的环磷酸鸟苷（cGMP）分解。

当男性受到性刺激时，神经系统会释放一氧化碳分子，一氧化碳分子在海绵体中被转化为cGMP，cGMP可以放松海绵体中的平滑肌，导致海绵体内血管扩张，增加血液流入阴茎，引起勃起。然而，PDE5可以分解cGMP，降低cGMP浓度，导致平滑肌重新收缩，血液流出阴茎，勃起消失。西地那非所干预的，正是PDE5分解cGMP的过程，它能够有效延长平滑肌的放松时间。

cGMP

如今，西地那非和他达拉非、伐地那非等其他PDE5抑制剂是ED通用的一线治疗方案。

注射疗法的作用机制与西地那非类似，同样是放松平滑肌，增加阴茎海绵体动脉血流。使用者可以用针管向阴茎注射3P混合剂（Trimix）等药剂，混合剂成分包括罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1，当剂量合适时，混合剂（Trimix）帮助获得良好勃起的成功率高达80%-90%。美中不足的是，在使用时，注射者难免会有轻微疼痛。

很多动作电影的男演员，会随身携带此类注射针剂，以防止拍摄过程中出现不必要的失误。

然而抑制剂和注射疗法对患有部分慢性疾病（例如糖尿病）的患者效果不佳，对于那些实在无法实现血管扩张的重度患者，医生们提供了一个激进的解决方案：手术植入假体。

有些反直觉的是，假体植入的实验远在西地那非发明之前。当“猴子之敌”沃罗诺夫还在苟延残喘时，德国尼科洛斯·博戈拉斯（Nicolos Bogoras）萌生了一个更为大胆的想法，为何不直接在阴茎内部植入假体呢？1936年，他用肋骨软骨（rib cartilage）和骨骼制成了阴茎植入物，但这些材料生物相容性较差，容易导致感染和排异反应。

在此后的30年里，德国、苏联和美国的医生相继实验了软骨、丙烯酸夹板等多种假体材质，但效果始终不尽人意，感染率和侵蚀率极高，患者饱受不耐受症状的困扰。直到硅胶的发明，假体植入的材料难题才得到缓解。

1973年，医生布兰德利·斯科特（Bradley Scott）开发出第一代充气式阴茎假体（Inflatable Penile Prosthesis，简称IPP）。

IPP包含储液器、充气泵和充气杆等三个组成部分。储液器通常植入下腹部，用于储存液体，充气泵植入阴囊中，用于将液体从储液器中泵入充气杆，最后，充气杆植入海绵体中。当需要勃起时，使用者可以按压或挤压充气泵，将储液器中的液体泵入充气杆，使之变硬，从而达到勃起状态。这一设计增进了假体的隐蔽性，在不需要勃起时，植入者下体能够保持正常下垂的状态。

此后，IPP又经过了多次改进。新世纪以来，丹麦康乐宝（Coloplast）公司推出的新一代IPP据称采用了包含软段和硬段的芳香族聚氨酯弹性体材质，它的抗拉强度是硅胶的7倍，比此前的材料更为耐用，并且可以抵抗动脉瘤的扩张。

在美国，半硬性阴茎假体已经逐渐被IPP取代。但由于IPP的价格是半硬性阴茎假体的两倍，在大多数发展中地区，半硬性假体仍是主流。

然而目前，IPP的机械故障和感染风险尽管已经显著下降，但仍有5%以上，但一旦感染发生，医生必须手术移除所有植入材料，在手术过程中，可能会造成肢体疤痕、下体纤维化、远端穿孔和阴茎短小的风险。因此，在诊疗指南中，一般只有在其他治疗方法均宣告无效的情况下，医生才会考虑风险性较高的假体植入。

04 不确定的未来

在PDE5抑制剂和恐怖的假体植入之间存在中间选项么？

千禧年以来，人类正在开拓两种方案之间的空地，其中一些试验已经初露曙光，例如低强度冲击波疗法、基因疗法、干细胞疗法。

2010年，人类完成了对于冲击波疗法的第一例研究。冲击波疗法主要适用于阴茎动脉血流不足的患者。在为期9周12个疗程的实验中，医生每个疗程阴茎的五个部位分别发送300次能量强度为0.09mJ/mm2的冲击波，冲击波，让更多的血液流向性器官，整个过程无需药物、无需手术、无长期副作用，具有长远疗效。据临床试验结果显示，7-80%以上的患者获得明显改善。

自2023年起，冲击波治疗仪已在中国上市。

基因疗法和干细胞疗法的进度相对缓慢。针对不同ED的成因，基因疗法有的放矢地引入不同的生长基因。例如，对于神经损伤诱发的神经源型ED，可以引入胰岛素样生长因子（IGF-1）等神经生长因子。

对于年老和糖尿病等因素造成的，和一氧化碳合成不足相关的ED，基因疗法尝试引入血管内皮生长因子等一氧化碳合酶，促进“一氧化碳转化cGMP——cGMP放松海绵体平滑肌——海绵体内血管扩张”的生理过程。最后，钾离子通道基因（K+ channel genes）有望直接增强海绵体平滑肌的松弛度，引起勃起。

另外一种治疗ED的新宠是干细胞疗法。

干细胞是人体的原材料，也就是产生其他所有具有特殊功能细胞的细胞，它可以被引导分化成为特定细胞，从而再生和修复人体内受损或病变的组织。

2004年，伯钦斯基（Derek Bochinski）首次论证了神经冠状干细胞对于神经源性ED的潜在治疗功效。自此之后，一系列研究发现，干细胞疗法对衰老、糖尿病和高甘油三酯血症引起的ED同样具有治疗功效。

伯钦斯基（右）

自2010年以来，干细胞疗法已经开始在患者身上进行临床试验，先后设计的干细胞类型包括脐带和胎盘干细胞、骨髓源性干细胞、脂肪源性干细胞等，治疗有效期在6-18个月之间，在随访中，绝大多数患者表示没有任何不良反应。

目前的临床研究尚不能解释干细胞疗法产生治疗效果的确切机制。有学者推测，干细胞疗法有效抑制了海绵体的纤维化，增加了平滑肌的比例。

就此而言，人类对于ED治疗的研究虽获得突破，但距离“根治”这一疾病还很遥远。

结语

人类用数千年时间完成了医学的祛魅，将ED理解为一种正常的生理疾病，又花费三百年的时间寻找妥当的治疗方案，直到20世纪50年代，人类才摸索出可能的治疗方案，并向更普遍的大众推广。

然而，相比于其他许多疾病，这些方案疗效有限，难称完善。

ED的治疗史，因此与原始的巫术文化、宗教的兴起、世界的世俗化、性规训与性压抑的产生等一切更为宏大的历史现象交错缠绕。在科学化的过程中，它的主角，年老的富翁、因战争丧失性能力的军人、死刑犯和动物等边缘角色扮演了关键的角色。

可能，对目前的人类来说，最可靠的治疗方式仍是预防。关照自己的身体，避免不健康的生活方式，免受高血压、糖尿病和肥胖等ED致病因素的困扰，比寄希望于医学介入手段更为有效。

人类和ED的搏斗，还远远没有结束。